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肝肾综合征,首选哪种血管收缩剂?

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发表于 2020-10-27 22:42 | 显示全部楼层 |阅读模式



作者:蓝鲸晓虎
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


约19%的肝硬化住院患者发生急性肾损伤(AKI),AKI对肝硬化患者的预后影响巨大。尽管肝肾综合征(HRS)不是肝硬化患者AKI的最常见病因(约占23%),但是预后最差的一种。


在562例肾功能受损的肝硬化患者的前瞻性队列研究中,肾实质疾病、低血容量性肾功能不全、感染相关肾损伤或HRS患者的3个月生存率分别为73%、46%、31%和15%(图1)。



图1  据肾衰竭原因分类的肝硬化伴急性肝衰竭(ALF)患者的3个月生存概率



HRS的发生机制

尽管其预后不佳,但HRS的实质是功能性肾衰竭,通常无显著组织学损伤,经过治疗有机会逆转。



图2  肝硬化患者并发症和器官功能衰竭发展机制的新理论

DAMP,损伤相关分子模式;HE,肝性脑病;HPS,肝肺综合征;PAMP,病原体相关分子模式;RNS,活性氮;ROS,活性氧。



HRS的病理生理主要是肝硬化伴门静脉高压引起细菌异位,诱发促炎分子活性氮、活性氧大量释放,继而内脏血管扩张导致有效的动脉血容量不足和血管收缩系统激活,最终引起肾动脉血管收缩,肾灌注不足和肾小球滤过率降低。使用血管收缩剂治疗HRS主要目的是逆转内脏血管舒张。


肝硬化AKI的诊断和治疗

2015年,国际腹水俱乐部公布了其关于肝硬化AKI诊断和分类的建议及管理意见,2018年欧洲肝病学会(EASL)在此基础上进行了细微调整。


目前,肝硬化患者AKI的诊断标准为:48h内血肌酐升高≥0.3 mg/dL或在过去7天内较基线升高≥50%。AKI的严重程度分类见表1。


表1  肝硬化急性肾损伤分类


对于AKI 1a期患者首先应识别并去除肾损害的危险因素,>1a期的患者需停用利尿剂,给予白蛋白1g/kg/d扩容,连用2日。若治疗后肾功能恢复,考虑为肾前性氮质血症。



<span style="font-size: 15px;color: #3E3E3E;">如肾功能未改善,无休克,排除近期使用肾毒性物质,且实质性肾病的可能性低(24h尿蛋白

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